病歷檔案是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，客觀、完整、連續(xù)地記錄了患者診療的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉歸情況，在醫(yī)療機構的醫(yī)療、教學、科研、預防、管理工作和醫(yī)療機構發(fā)展中具有重要作用，是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、醫(yī)療保險、醫(yī)療付款、司法舉證等方面的主要依據(jù)，是醫(yī)學科學的原始檔案材料。

　　醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換是指用電子化的方式記錄病案，主要解決病案的存放、利用、調閱、查找等問題。從20世紀80年代開始，隨著信息技術的發(fā)展，許多醫(yī)院探索用不同的方式進行醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換，但是，相比不同的數(shù)字化方案，在技術實現(xiàn)難度、應用效果、電子病案質量、法律效力等方面，有著不同的優(yōu)缺點，通過不同維度的對比研究，可以找出適合不同醫(yī)院的病案電子化方法。

　　醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換的方法

　　從20世紀80年代縮微技術的發(fā)展到目前信息技術大潮的涌起，實現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換的主流技術手段有四種，主要是紙質病案縮微、掃描、翻拍和電子病歷的結構化歸檔。

　　縮微技術縮微技術是一種綜合性極強的信息處理技術，主要是采用專門的設備、材料和工藝，把原始信息原封不動地以縮小影像的形式攝影記錄在感光材料（通常是膠片）上，經(jīng)過加工制作成縮微品進行保存、傳播和使用?？s微醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換是攝影與顯微技術的結合，將紙質病案按一定比例縮小拍攝成膠卷，進行保存、應用，主要參數(shù)是解像力、清晰度、適當?shù)囊鬃x密度和較細的影像顆粒性，通過病案首頁信息整序，利用檢索圖標，縮微拍攝，然后經(jīng)自動沖洗、檢測、拷貝，進行利用，該技術興起于20世紀80年代，具有一定的廣譜性、可讀性、抗損性，保存壽命長久。

　　掃描技術掃描技術是采用微步進電機、焦距自動調整鏡頭、位增強與色彩增強技術、色彩校正技術等，將原稿進行光學掃描，然后將光學圖像傳送到光電轉換設備中變?yōu)槟M電信號，再轉換為數(shù)字信號，進一步進行計算機存儲的一種文件圖像轉化為電子文件的技術方式。掃描醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換是通過掃描將紙質病案轉化成電子數(shù)據(jù)圖像進行保存，同時為這些病案電子圖像建立索引，最終依靠管理軟件實現(xiàn)病案信息的電子化管理與應用，從而擺脫病案原件利用的種種束縛與限制。

　　翻拍技術翻拍是利用數(shù)字成像技術和設備，直接將裝訂的紙質病案拍攝成彩色或黑白的數(shù)字圖像進行存儲的技術，病案翻拍數(shù)字化就是通過HIS接口將紙質病案拍攝的原始圖像與患者信息進行匹配，再進行非結構化存儲的一種醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換方式。同時，照相翻拍技術方案還包括病案基本信息的管理，紙質病案的數(shù)字化制作，數(shù)字化病案的存儲和檢索、電子借閱，數(shù)字化病案的利用和打印，患者隱私和數(shù)據(jù)安全策略等。

　　電子病歷結構化歸檔技術電子病歷是電子化記錄患者就診信息的一種方式，EMR是電子病歷實現(xiàn)的載體，在其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖像信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質量控制、統(tǒng)計和利用，在已經(jīng)應用EMR的醫(yī)院中，紙質病案主要來源于EMR打印的電子病歷，目前已經(jīng)有醫(yī)院開始探索病案無紙化，即電子病歷結構化歸檔技術。

　　從EMR中，將首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫(yī)囑、手術記錄、護理記錄等分散的患者診療記錄，通過結構化調閱生成基于電子病歷的結構化病案，而電子病案系統(tǒng)無法涉及的部分文書（如知情同意書、授權書等需患者或家屬簽字的）則繼續(xù)采用數(shù)字化翻拍制作，再輔之以非結構化的文本、圖形圖像信息后，將所有資料以連續(xù)的xml、PDF等格式文件進行永久保存和利用。

　　三種方案對比

　　技術實現(xiàn)難度評價技術實現(xiàn)的難度取決于技術實現(xiàn)的方法，四種技術方案當中，前三種方案都是將紙質文檔通過技術設備進行電子化制作，再進行存儲和利用，技術實現(xiàn)主要依托外部設備，在存儲和檢索利用上，需要采用結構化系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、檢索工具、異構系統(tǒng)接口技術進行支持，匹配HIS和制作系統(tǒng)數(shù)據(jù)。

　　便于利用；電子病歷結構化歸檔則是建立在全面信息化基礎上的“無紙化”技術，實現(xiàn)的前提是醫(yī)院已實現(xiàn)高度的數(shù)字化，比如：具有醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)學影像儲存與歸檔系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)等，許多數(shù)據(jù)信息本身已經(jīng)高度電子化，而且具備信息主索引，具有可信的電子簽名支持，無需再打印紙質病歷進行保存，同時結構化地存儲，實現(xiàn)方便的檢索和利用。

　　應用效果評價在應用效果方面，通過以下幾個維度：工具、病案拆分、圖像效果、制作、人員要求、應用環(huán)境、應用流程、穩(wěn)定性、檢索、數(shù)據(jù)利用等方面進行考量，具體見表1。

　　表1醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換解決方案應用效果評價表

　　電子病案質量評價從電子化方式上來區(qū)分，縮微、掃描、翻拍都是把紙質病歷圖像化，必然存在圖像質量的問題，而電子病歷結構化歸檔，因為沒有圖像保存，則不存在圖像質量問題。在前三種制作方式上，制作系統(tǒng)基本都能達到圖像質量控制，通過自動或人工方式識別圖像錯誤，主要有分類錯誤、重復錯誤、旋轉錯誤、順序錯誤、缺頁錯誤等，部分系統(tǒng)還具備提醒功能，提示操作員重新制作。圖像質量的含義包括圖像的逼真度和圖像的可讀懂性。

　　所謂圖像的逼真度是指被評價圖像與標準圖像的偏離程度，偏差越小，逼真度越高。而圖像的可讀懂性是指由圖像能向人或機器提供信息的能力，它不僅與圖像系統(tǒng)的應用要求有關，而且常常與人眼的主觀感覺有關。受制作設備分辨率、色彩深度、圖像失真等因素影響，縮微、掃描、翻拍圖像質量均與結構化歸檔無法比擬。

　　法律效力評價在系統(tǒng)安全和患者隱私保護方面，四種制作方式都需要通過加密、水印技術、系統(tǒng)單點授權登陸等軟件安全技術的應用，實現(xiàn)患者病歷隱私和病歷資料運用的矛盾化解。

　　我國1994年頒布的《檔案法》中明確規(guī)定：縮微制品可替代原件并具有與原件相同的法律效力，是三種方式中法律效力最高的方式；掃描和翻拍制作的電子病案，是紙質病案的復制品，在法律效力認定上。

　　根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第六十九條第四款“無法與原件、原物核對的復印件、復制品”不能單獨作為認定案件事實的依據(jù)，第七十條第二款“物證原物或者與物證原物核對無誤的復制件、照片、錄像資料等”，只有在對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院才確認其證明力，說明復制品在法律效力上，力度不足，還存在瑕疵；電子病歷結構化歸檔則需要可信電子簽名的支持，并且部分無法電子化的簽名、患者意見簽署，仍然存在制作上的困難。

　　數(shù)字化病案室是數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分，是病案管理現(xiàn)代化的趨勢，通過不同維度的對比分析發(fā)現(xiàn)，伴隨信息技術的發(fā)展和軟件技術的成熟，醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換解決方案千差萬別，應用工具技術的不同，造就了方案在技術難度、應用效果、病案質量、法務諸多方面的差異化。

　　縮微、掃描、翻拍技術將紙質病案通過影像數(shù)字化的方案和電子病歷結構化方案各有利弊；縮微、掃描技術由于應用復雜度高、效率較慢、檢索不便，很少有醫(yī)院使用；翻拍技術具有技術門檻低、穩(wěn)定、投資小的特點，在投資不足、技術力量不夠的條件下，不失為一種解決醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換的好方法，適用于信息化程度不高的中小型醫(yī)院；電子病歷結構化歸檔正在一些技術和人才儲備充足的大型三甲醫(yī)院探索試用，目前還存在一些問題尚待解決，例如：電子簽名、患者手寫簽字電子化等問題。隨著信息技術應用的不斷深入，“無紙化”病案是未來的必然趨勢，通過結構化數(shù)據(jù)的利用和挖掘，提高醫(yī)患對病歷資料的利用效率，必將實現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化轉換的重大突破。